Vanaf de bank lenzen bestellen

Geef duidelijk aan voor welke periode je de lenzen wilt bestellen. Zet bij 'Bestelling lenzen' bijvoorbeeld het volgende neer: 

 

Naam: Mw. Bettinger

Geboortedatum: 30-06-1986

Pakket lenzen: R en/of L

Hoeveelheid: bijv halfjaarset of bij daglenzen het aantal maanden R+L

...en is het een herhaling van je laatste bestelling? Vermeld dat dan ook.



Enkele gegevens ontbreken of zijn onjuist

Het formulier kan nog niet worden verzonden omdat het nog niet helemaal (correct) is ingevuld.