Vanaf de bank lenzen bestellen

Geef duidelijk aan voor welke periode u de lenzen wilt bestellen. Zet bij "Bestelling lenzen" bijvoorbeeld het volgende neer: 

 

Naam: Mw. Bettinger

Geb.datum: 30-06-1986

Pakket lenzen: R en/of L

Hoeveelheid: bijv halfjaar set of bij daglenzen het aantal  maanden R+L

En of het een herhaling is van de laatste order

 


Enkele gegevens ontbreken of zijn onjuist

Het formulier kan nog niet worden verzonden omdat het nog niet helemaal (correct) is ingevuld.